Aanvraagformulier Subsidie Omgevingsfonds

Naam Aanvrager 
Adres aanvrager 
Woonplaats aanvrager 
Telefoonnummer aanvrager 
Mailadres aanvrager 
Naam project 
Doel project 
Omschrijving project. (Voeg indien nodig een bijlage met de omschrijving toe)     
Toon aan dat het project voldoet aan minstens 1 van de hoofddoelen van het fonds.     
Begroting project (als bijlage bijvoegen en onderbouwen met offertes) 
Gevraagd Subsidiebedrag 
Is er sprake van co financiering en zo ja hoeveel 
Toon aan dat het de steun van het fonds nodig heeft om tot stand te komen 
Op welke termijn kan het project uitgevoerd worden 
Locatie project 
  
  

Met de invulling en ondertekening van dit formulier verklaart u zich akkoord met controle en verantwoording achteraf van de aangevraagde subsidie.

Datum:

Handtekening aanvrager: