Aanvraagformulier Subsidie Omgevingsfonds

Naam Aanvrager
Adres aanvrager
Woonplaats aanvrager
Telefoonnummer aanvrager
Mailadres aanvrager
Naam project
Doel project
Omschrijving project. (Voeg indien nodig een bijlage met de omschrijving toe)
Toon aan dat het project voldoet aan minstens 1 van de hoofddoelen van het fonds.
Begroting project (als bijlage bijvoegen en onderbouwen met offertes)
Gevraagd Subsidiebedrag
Is er sprake van co financiering en zo ja hoeveel
Toon aan dat het de steun van het fonds nodig heeft om tot stand te komen
Op welke termijn kan het project uitgevoerd worden
Locatie project

Met de invulling en ondertekening van dit formulier verklaart u zich akkoord met controle en verantwoording achteraf van de aangevraagde subsidie.

Datum:

Handtekening aanvrager: